Evaluación Auditiva por Vía Aérea

Evaluación auditiva por vía aérea

La evaluación por vía aérea corresponde a la estimulación usando fonos o auriculares, ya sea modelos como los TDH-39, TDH-49, que corresponden a fonos convencionales con una mínima distorsión sonora (distorsión armónica), o utilizando auriculares de inserción, que corresponde a pequeños auriculares que se conectan mediante un tubo plástico a un tip o especie de esponja que sella completamente el CAE y se expande al retomar su forma original. Una de las principales diferencias que encontramos en la funcionalidad de estos tipos de auriculares está determinada por los niveles de intensidad que logran generar la vibración craneal. Los auriculares de inserción, por la menor superficie de contacto, logran producir hasta 100 dB, incluso, antes de provocar transmisión intracraneana.

Por lo general los audiómetros convencionales incluyen auriculares TDH-39 para la evaluación audiológica. Estos fonos deben quedar emplazados directamente en el CAE, sin ningún tipo de obstrucción, se deben retirar aros y anteojos para poder adherir firmemente los fonos a la piel. Tratando de no comprimir el pabellón auricular. Cada uno de los fonos, dependiendo del fabricante, posee alguna forma de ajuste para el tamaño de la cabeza del paciente, por lo tanto es importante diferenciarlo, para que los fonos no queden sueltos o se puedan caer, o bajar de su posición disminuyendo la intensidad sonora que llega al CAE.

Auriculares de Inserción EAR TONE

Auriculares HDA 200, utilizados para la evaluación auditiva de frecuencias sobre los 8KHz

Foto 1: Fonos Interacoustic TDH-49, color rojo corresponde a oído derecho, azul a izquierdo del paciente. 

Foto 2: Salida de sonido en auricular TDH-49, la rejilla que se observa en la parte central debe apuntar directamente a la entrada del CAE.

Las instrucciones que voy a entregar a un paciente deben responder las siguientes interrogantes: ¿Qué voy a hacer?, ¿Con qué voy a realizar la evaluación? Y ¿Cuál es la respuesta que espero del paciente? Respondiendo estas tres preguntas puedo ser capaz de entregar instrucciones claras a cualquier paciente. En el caso de la evaluación por vía aérea, respondiendo a las interrogantes, voy a enviar sonidos, pitos o tonos por los fonos, los cuales van a ser de distinta intensidad, el paciente debe responder a esos tonos levantando la mano o presionando el pulsador, o en algunos casos, dependiendo de su capacidad motora, se le pedirá algún tipo de respuesta condicionada que puede ser incluso el cerrar los ojos.

Una vez puestos los fonos y dadas las instrucciones, tenemos distintas opciones para realizar la evaluación, existen en la literatura variados protocolos de aplicación de pruebas por vía aérea, métodos descendentes, ascendentes, etc.

Describiremos el método expuesto por la ASHA (asociación americana de habla y audición) en el 2002, llamado método descendente. El por qué utilizar este tipo de método se debe a que resulta más eficiente, tomando en cuenta que a nivel nacional, la duración de la audiometría completa no debe exceder los 15 minutos en salud privada y 20 minutos en salud pública.

Este método comienza evaluando la frecuencia 1000 Hz, la cual corresponde a una de las frecuencias más audibles para el ser humano (esta en conjunto con las frecuencias agudas requieren de menor energía para ser percibidas), a una intensidad de 30 dB, la cual para un sujeto normoyente puede reconocer fácilmente, y en caso de observar alguna patología esta intensidad no va a ser percibida. Se comienza en el oído de mejor audición, ya que en primer lugar nos da la referencia de audición del paciente, en el caso de que el paciente presente una hipoacusia asimétrica o unilateral. Además, es mucho más simple condicionar a un paciente estimulando el oído de mejor audición, al cual, incluso psicológicamente, va a prestarle más atención.

El tono debe tener una duración aproximada de 2-3 segundos, si es muy corto el paciente puede dudar de la existencia de éste, si es muy largo voy a tardar más de lo necesario. En caso de responder inmediatamente no es necesario completar los 3 segundos. Si el paciente no logra escuchar el tono de 30 dB, se envía un tono a 70 dB, intensidad que puede ser captada por la mayoría de los sujetos con hipoacusia (con la excepción de las hipoacusias severas y profundas), en caso contrario aumentamos la intensidad de 20 en 20 dB hasta que el sujeto responda o alcancemos la salida máxima del audiómetro.

Una vez detectado el sonido por parte del paciente se inicia el método descendente, el cual se realiza disminuyendo el estímulo en 10 dB cada vez que el paciente lo perciba, en el caso que el paciente no perciba sonido se incrementa el estímulo en 5 dB. Con esto logramos determinar de una forma más rápida y eficiente el umbral mínimo de audición del paciente. Por ejemplo, no hay problema en estimular disminuyendo en 5 dB el tono cada vez que el sujeto escuche y subir 5 dB cuando deje de escuchar, lo importante es obtener una respuesta confiable por parte del paciente en la intensidad mínima que sea capaz de percibir.

El método descendente plantea que para determinar el umbral mínimo de audición (tabla 1), el paciente debe por lo menos responder a dos estímulos de tres; esto es principalmente a nivel de probabilidad. Por ejemplo si en 5 dB estimulé 3 veces y el paciente respondió solamente a 1 y en 10 dB de los 3 estímulos respondió a 2, quiere decir que 5 dB no es el umbral, ya que hay un 33,3% de probabilidades de que haya escuchado realmente ese tono, a diferencia del 66,6% que presenta en 10 dB. Por lo tanto se consigna el umbral en 10 dB, ya que 5 dB presenta menos de un 50% de probabilidades de haber sido escuchado.

Una vez consignado el umbral mínimo de audición para la frecuencia 1000 Hz, continuamos con la evaluación de la frecuencia 2000 Hz y sucesivamente dependiendo de la edad del paciente. Esto tampoco es una regla, perfectamente se puede realizar la evaluación de la frecuencia 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz, que son las más audibles; y pasar a la frecuencia 500 Hz para terminar con la 250 Hz, que es la menos audible, además se confunde más debido a que el ruido externo la enmascara mucho más fácil. Al completar la evaluación del oído de mejor audición, cambio al oído de peor audición, en este caso se realiza el mismo procedimiento frecuencia por frecuencia, no existiendo problema en comenzar en la frecuencia 1000 Hz o 250 Hz, ya que a esta altura el paciente ya se encuentra condicionado por la evaluación realizada en el oído de mejor audición.

La consignación de la evaluación de vía aérea para el oído derecho corresponde a un círculo de color rojo (0) y para el oído izquierdo se utiliza una equis de color azul (X); unidos entre sí por una línea continua.

Intensidad	Estímulos
dB HL	1	2	3	4	5	6	7	8	9
35
30	+						+
25			+			-			+
20		-			-			-
15				-
10

Tabla 1: Formato de evaluación utilizando el método descendente, donde en la frecuencia evaluada se detecta un umbral mínimo de audición de 25 dB, en el cual encontramos 2 de 3 estímulos detectados.

Cabe destacar que mientras se realiza la evaluación del oído de peor audición, el clínico debe estar atento a encontrar diferencias entre ambas vías aéreas, ya que si ésta excede los 40 dB tendríamos que aplicar enmascaramiento.

El enmascaramiento corresponde al ensordecimiento del oído no evaluado, en el caso que la amplitud de vibración del sonido provoque la vibración del cráneo y ésta pueda ser transmitida al oído interno del oído no evaluado. Este fenómeno se conoce como transmisión intracraneana, atenuación interaural, audición cruzada, etc. 

La transmisión intracraneana ocurre principalmente cuando la presión sonora que llega al CAE y parte del cráneo genera vibración de partículas de aire, las cuales al chocar con la porción ósea transmiten la vibración. Sí el cráneo vibra, provoca la vibración de los líquidos dentro de éste, si vibran los líquidos, principalmente el perilinfático, produce una vibración en la membrana basilar, que se traduce en la estimulación de las células ciliadas.

La medición de la cantidad de energía necesaria para producir este fenómeno es variada, existen diversos estudios que plantean que las frecuencias graves requieren de menor cantidad de energía para provocar la vibración del cráneo, aproximadamente 40 a 50 dB. Las frecuencias agudas pueden producir transmisión intracraneana sobre los 70 dB. Además de estar descrita de esta forma en la literatura, cabe decir que este fenómeno es muy variable de sujeto en sujeto, depende de distintos factores que permitirían el paso más o menos fluido de las vibraciones a través del cráneo. Por ejemplo, un sujeto con la cabeza más pequeña que otro, va a tener mayor facilidad en el paso de energía; la densidad ósea también es variable, mientras más denso es más sólido y mientras más sólido más rígido y la rigidez permite mejor el paso de los sonidos agudos.

En fin son muchas las características a considerar para determinar la intensidad en la cual se produce esta transmisión. Desde la perspectiva clínica, el tiempo no es el mejor aliado, como lo expuse anteriormente, por lo que es necesario contar con un valor estándar para todas las frecuencias. En lo personal, y observando el trabajo en conjunto con los médicos otorrinolaringólogos, se utiliza generalmente un valor de 40 dB al momento de enmascarar cuando se evalúa la vía aérea.

En caso de utilizar enmascaramiento los símbolos a utilizar son diferentes, ya que se informa con esto, que al momento de evaluar el oído en su color correspondiente (rojo=derecho, azul=izquierdo) se aplicó enmascaramiento al oído contrario para que no interviniera en el resultado del oído evaluado. Para la evaluación del oído derecho con enmascaramiento en el izquierdo se utiliza un triángulo equilátero de color rojo, cuyo centro debe señalar la intensidad del umbral (∆). Cuando se evalúa el oído izquierdo con enmascaramiento aplicado al oído derecho se utiliza un cuadrado azul, también centrado en la intensidad del umbral auditivo (□).

Ejemplo de evaluación y consignación de Vía Aérea de oído derecho (mejor audición en este paciente)

Ejemplo de evaluación y consignación de Vía Aérea de oído derecho e izquierdo (peor audición en oído izquierdo, nótese las frecuencias 250, 500, 1000 y 2000 Hz están consignadas con el símbolo que indica la aplicación de enmascaramiento en el oído derecho durante su evaluación)