Evaluación Auditiva por Vía Ósea

La evaluación auditiva por vía ósea se refiere a la estimulación directa del cráneo, utilizando la vibración de una bobina magnética aplicada directamente en mastoides, ésta debe ser emplazada sobre la mastoides, sin contactar el pabellón auricular, para evitar que la vibración sea transmitida a través de la piel hacia el CAE. 

Al poseer forma de cintillo, la función que tiene este componente, es la de asegurar firmemente la bobina o pastilla vibratoria para que ésta quede adherida a la mastoides sin moverse. Para esto, el otro extremo del cintillo deberá ser emplazado en la sien contralateral, cercana al epicanto del ojo contrario al lado evaluado. La porción superior debe estar en contacto con el cabello, para evitar algún cambio de posición.

De esta manera podemos realizar la evaluación, la cual se comienza en el oído de peor audición, utilizando enmascaramiento inmediatamente, con algunas excepciones, como por ejemplo en hipoacusias bilaterales simétricas, que tengan características sensorioneurales. En ese tipo de pérdidas auditivas no es tan necesario aplicar enmascaramiento; o en hipoacusias conductivas o mixtas bilaterales simétricas con un gap osteo-aéreo mayor a 40 dB, ya que en ese caso es fácil sobre enmascarar.

La forma de aplicación de esta evaluación es similar a la de la vía aérea, también se utiliza un método descendente para la eficiencia de tiempo durante la prueba, con la diferencia de que ésta se inicia con una intensidad de 10 dB sobre el umbral aéreo (que es una intensidad audible claramente para cualquier paciente). Esto se explica por qué la energía con la que se estimula el  oído interno es mayor a la requerida para estimular por vía aérea, además de que la estimulación desde el oído externo pasa por los procesos amplificatorios de conducción sonora. Por esta razón es que es imposible que la vía ósea tenga peores resultados que la vía aérea.

Existen algunas dificultades con los resultados esperado en algunas frecuencias, en pacientes con hipoacusias sensorioneurales puede aparecer la vía ósea, de la frecuencia 2000 Hz y en algunas ocasiones 3000 Hz, por debajo de la respuesta de la vía aérea. Lo que ocurre desde la perspectiva fisiológica corresponde a que en el oído interno se encontrarían dos vibraciones en la misma frecuencia, con distinta amplitud y en fase opuesta, estas dos vibraciones son producto de la posición de la pastilla vibratoria en mastoides, donde en algunos casos, además de producir la vibración del cráneo, ésta se mezcla con una vibración longitudinal de la cadena oscicular, la cual vibra en mayor medida en las frecuencias 2000 Hz y 3000 Hz, principalmente en la 2000 Hz; provocando la segunda onda en fase opuesta a la primera, limitando su amplitud dentro del oído interno. Esto también explica el componente sensorioneural que aparece en estas frecuencias en las hipoacusias de conducción, el cual se destaca principalmente en los casos de otoesclerosis, también conocido como notch de Carhart.

A diferencia de la evaluación por vía aérea, las frecuencias a evaluar en la vía ósea están en el rango de la  250 Hz a 4KHz, los audiómetros convencionales no generan suficiente energía para la evaluación de la frecuencia 125 Hz, además las frecuencias 6KHz y 8KHz generan un patrón de vibración tan rápido que producen una percepción más táctil que sonora durante la evaluación, por lo tanto tampoco son consideradas durante la evaluación.

Cabe destacar que en sujetos normoyentes, no es necesario aplicar la evaluación de la vía ósea, ya que esperamos que esta se encuentra también dentro de rangos normales. Algunos otorrinolaringólogos señalan la importancia de realizar esta prueba en niños que presenten un timpanograma que indique presión negativa en la caja timpánica (curva C), aunque la vía aérea se encuentre dentro de los parámetros de normalidad. La realidad es que al ser este tipo de evaluación subjetiva, la relevancia de la evaluación de la vía ósea en este tipo de alteraciones no supera la importancia del timpanograma, el cual sí corresponde a una evaluación objetiva.

En este caso se aprecia una hipoacusia de conducción, en la cual la respuesta de la vía ósea en la frecuencia 2KHz es menor a la respuesta de 1KHz y 3KHz, producto de la posición de la pastilla vibratoria en mastoides.

La consignación de esta prueba se realiza utilizando los símbolos > para el oído izquierdo sin uso de enmascaramiento contralateral y <, para la evaluación del oído derecho sin enmascaramiento; con los colores correspondientes. En caso de utilizar enmascaramiento los símbolos corresponden a [ y ]. La unión de las respuestas se realiza con línea punteada.

Evaluación del oído peor (izquierdo) por vía ósea utilizando enmascaramiento en el oído contralateral. En la consignación el símbolo que corresponde al oído izquierdo no sobrepasa la línea de la frecuencia evaluada y la intensidad corresponde a la porción central de éste (250=15, 500=20, etc.).

Después de concluir con el oído de peor audición se continúa con la evaluación del oído de mejor audición (derecho) por vía ósea sin utilizar enmascaramiento, ya que en este caso la audición coclear del oído derecho se encuentra mejor que la del izquierdo (aunque vibre el cráneo a esa intensidad, el oído izquierdo no es capaz de percibirla). El símbolo del oído derecho no sobrepasa la línea de la frecuencia y la intensidad del umbral está dada por la arista de la figura (250=0, 500=0, etc.).

Se recomienda ubicar los fonos y la pastilla en casos donde la vía ósea del oído de peor audición se encuentre mejor que la vía aérea del de mejor audición, ya que no sabemos si el oído de mejor audición presenta una pérdida auditiva de origen sensorioneural. En caso contrario, si la vía ósea del oído de peor audición se encuentra peor que la vía aérea del oído mejor sólo debemos poner la pastilla vibratoria, sin uso de enmascaramiento.

Evaluación Auditiva por Vía Aérea

Evaluación auditiva por vía aérea

La evaluación por vía aérea corresponde a la estimulación usando fonos o auriculares, ya sea modelos como los TDH-39, TDH-49, que corresponden a fonos convencionales con una mínima distorsión sonora (distorsión armónica), o utilizando auriculares de inserción, que corresponde a pequeños auriculares que se conectan mediante un tubo plástico a un tip o especie de esponja que sella completamente el CAE y se expande al retomar su forma original. Una de las principales diferencias que encontramos en la funcionalidad de estos tipos de auriculares está determinada por los niveles de intensidad que logran generar la vibración craneal. Los auriculares de inserción, por la menor superficie de contacto, logran producir hasta 100 dB, incluso, antes de provocar transmisión intracraneana.

Por lo general los audiómetros convencionales incluyen auriculares TDH-39 para la evaluación audiológica. Estos fonos deben quedar emplazados directamente en el CAE, sin ningún tipo de obstrucción, se deben retirar aros y anteojos para poder adherir firmemente los fonos a la piel. Tratando de no comprimir el pabellón auricular. Cada uno de los fonos, dependiendo del fabricante, posee alguna forma de ajuste para el tamaño de la cabeza del paciente, por lo tanto es importante diferenciarlo, para que los fonos no queden sueltos o se puedan caer, o bajar de su posición disminuyendo la intensidad sonora que llega al CAE.

Auriculares de Inserción EAR TONE

Auriculares HDA 200, utilizados para la evaluación auditiva de frecuencias sobre los 8KHz

Foto 1: Fonos Interacoustic TDH-49, color rojo corresponde a oído derecho, azul a izquierdo del paciente. 

Foto 2: Salida de sonido en auricular TDH-49, la rejilla que se observa en la parte central debe apuntar directamente a la entrada del CAE.

Las instrucciones que voy a entregar a un paciente deben responder las siguientes interrogantes: ¿Qué voy a hacer?, ¿Con qué voy a realizar la evaluación? Y ¿Cuál es la respuesta que espero del paciente? Respondiendo estas tres preguntas puedo ser capaz de entregar instrucciones claras a cualquier paciente. En el caso de la evaluación por vía aérea, respondiendo a las interrogantes, voy a enviar sonidos, pitos o tonos por los fonos, los cuales van a ser de distinta intensidad, el paciente debe responder a esos tonos levantando la mano o presionando el pulsador, o en algunos casos, dependiendo de su capacidad motora, se le pedirá algún tipo de respuesta condicionada que puede ser incluso el cerrar los ojos.

Una vez puestos los fonos y dadas las instrucciones, tenemos distintas opciones para realizar la evaluación, existen en la literatura variados protocolos de aplicación de pruebas por vía aérea, métodos descendentes, ascendentes, etc.

Describiremos el método expuesto por la ASHA (asociación americana de habla y audición) en el 2002, llamado método descendente. El por qué utilizar este tipo de método se debe a que resulta más eficiente, tomando en cuenta que a nivel nacional, la duración de la audiometría completa no debe exceder los 15 minutos en salud privada y 20 minutos en salud pública.

Este método comienza evaluando la frecuencia 1000 Hz, la cual corresponde a una de las frecuencias más audibles para el ser humano (esta en conjunto con las frecuencias agudas requieren de menor energía para ser percibidas), a una intensidad de 30 dB, la cual para un sujeto normoyente puede reconocer fácilmente, y en caso de observar alguna patología esta intensidad no va a ser percibida. Se comienza en el oído de mejor audición, ya que en primer lugar nos da la referencia de audición del paciente, en el caso de que el paciente presente una hipoacusia asimétrica o unilateral. Además, es mucho más simple condicionar a un paciente estimulando el oído de mejor audición, al cual, incluso psicológicamente, va a prestarle más atención.

El tono debe tener una duración aproximada de 2-3 segundos, si es muy corto el paciente puede dudar de la existencia de éste, si es muy largo voy a tardar más de lo necesario. En caso de responder inmediatamente no es necesario completar los 3 segundos. Si el paciente no logra escuchar el tono de 30 dB, se envía un tono a 70 dB, intensidad que puede ser captada por la mayoría de los sujetos con hipoacusia (con la excepción de las hipoacusias severas y profundas), en caso contrario aumentamos la intensidad de 20 en 20 dB hasta que el sujeto responda o alcancemos la salida máxima del audiómetro.

Una vez detectado el sonido por parte del paciente se inicia el método descendente, el cual se realiza disminuyendo el estímulo en 10 dB cada vez que el paciente lo perciba, en el caso que el paciente no perciba sonido se incrementa el estímulo en 5 dB. Con esto logramos determinar de una forma más rápida y eficiente el umbral mínimo de audición del paciente. Por ejemplo, no hay problema en estimular disminuyendo en 5 dB el tono cada vez que el sujeto escuche y subir 5 dB cuando deje de escuchar, lo importante es obtener una respuesta confiable por parte del paciente en la intensidad mínima que sea capaz de percibir.

El método descendente plantea que para determinar el umbral mínimo de audición (tabla 1), el paciente debe por lo menos responder a dos estímulos de tres; esto es principalmente a nivel de probabilidad. Por ejemplo si en 5 dB estimulé 3 veces y el paciente respondió solamente a 1 y en 10 dB de los 3 estímulos respondió a 2, quiere decir que 5 dB no es el umbral, ya que hay un 33,3% de probabilidades de que haya escuchado realmente ese tono, a diferencia del 66,6% que presenta en 10 dB. Por lo tanto se consigna el umbral en 10 dB, ya que 5 dB presenta menos de un 50% de probabilidades de haber sido escuchado.

Una vez consignado el umbral mínimo de audición para la frecuencia 1000 Hz, continuamos con la evaluación de la frecuencia 2000 Hz y sucesivamente dependiendo de la edad del paciente. Esto tampoco es una regla, perfectamente se puede realizar la evaluación de la frecuencia 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz, que son las más audibles; y pasar a la frecuencia 500 Hz para terminar con la 250 Hz, que es la menos audible, además se confunde más debido a que el ruido externo la enmascara mucho más fácil. Al completar la evaluación del oído de mejor audición, cambio al oído de peor audición, en este caso se realiza el mismo procedimiento frecuencia por frecuencia, no existiendo problema en comenzar en la frecuencia 1000 Hz o 250 Hz, ya que a esta altura el paciente ya se encuentra condicionado por la evaluación realizada en el oído de mejor audición.

La consignación de la evaluación de vía aérea para el oído derecho corresponde a un círculo de color rojo (0) y para el oído izquierdo se utiliza una equis de color azul (X); unidos entre sí por una línea continua.

Intensidad	Estímulos
dB HL	1	2	3	4	5	6	7	8	9
35
30	+						+
25			+			-			+
20		-			-			-
15				-
10

Tabla 1: Formato de evaluación utilizando el método descendente, donde en la frecuencia evaluada se detecta un umbral mínimo de audición de 25 dB, en el cual encontramos 2 de 3 estímulos detectados.

Cabe destacar que mientras se realiza la evaluación del oído de peor audición, el clínico debe estar atento a encontrar diferencias entre ambas vías aéreas, ya que si ésta excede los 40 dB tendríamos que aplicar enmascaramiento.

El enmascaramiento corresponde al ensordecimiento del oído no evaluado, en el caso que la amplitud de vibración del sonido provoque la vibración del cráneo y ésta pueda ser transmitida al oído interno del oído no evaluado. Este fenómeno se conoce como transmisión intracraneana, atenuación interaural, audición cruzada, etc. 

La transmisión intracraneana ocurre principalmente cuando la presión sonora que llega al CAE y parte del cráneo genera vibración de partículas de aire, las cuales al chocar con la porción ósea transmiten la vibración. Sí el cráneo vibra, provoca la vibración de los líquidos dentro de éste, si vibran los líquidos, principalmente el perilinfático, produce una vibración en la membrana basilar, que se traduce en la estimulación de las células ciliadas.

La medición de la cantidad de energía necesaria para producir este fenómeno es variada, existen diversos estudios que plantean que las frecuencias graves requieren de menor cantidad de energía para provocar la vibración del cráneo, aproximadamente 40 a 50 dB. Las frecuencias agudas pueden producir transmisión intracraneana sobre los 70 dB. Además de estar descrita de esta forma en la literatura, cabe decir que este fenómeno es muy variable de sujeto en sujeto, depende de distintos factores que permitirían el paso más o menos fluido de las vibraciones a través del cráneo. Por ejemplo, un sujeto con la cabeza más pequeña que otro, va a tener mayor facilidad en el paso de energía; la densidad ósea también es variable, mientras más denso es más sólido y mientras más sólido más rígido y la rigidez permite mejor el paso de los sonidos agudos.

En fin son muchas las características a considerar para determinar la intensidad en la cual se produce esta transmisión. Desde la perspectiva clínica, el tiempo no es el mejor aliado, como lo expuse anteriormente, por lo que es necesario contar con un valor estándar para todas las frecuencias. En lo personal, y observando el trabajo en conjunto con los médicos otorrinolaringólogos, se utiliza generalmente un valor de 40 dB al momento de enmascarar cuando se evalúa la vía aérea.

En caso de utilizar enmascaramiento los símbolos a utilizar son diferentes, ya que se informa con esto, que al momento de evaluar el oído en su color correspondiente (rojo=derecho, azul=izquierdo) se aplicó enmascaramiento al oído contrario para que no interviniera en el resultado del oído evaluado. Para la evaluación del oído derecho con enmascaramiento en el izquierdo se utiliza un triángulo equilátero de color rojo, cuyo centro debe señalar la intensidad del umbral (∆). Cuando se evalúa el oído izquierdo con enmascaramiento aplicado al oído derecho se utiliza un cuadrado azul, también centrado en la intensidad del umbral auditivo (□).

Ejemplo de evaluación y consignación de Vía Aérea de oído derecho (mejor audición en este paciente)

Ejemplo de evaluación y consignación de Vía Aérea de oído derecho e izquierdo (peor audición en oído izquierdo, nótese las frecuencias 250, 500, 1000 y 2000 Hz están consignadas con el símbolo que indica la aplicación de enmascaramiento en el oído derecho durante su evaluación)

Por donde comenzar

¿Cómo se realizan estas pruebas?

La forma de realizar este tipo de pruebas es bastante simple, existen protocolos de aplicación que nos dan la pauta específica a seguir para la evaluación, pero eso no indica que podamos entender el por qué se realizan de esta manera cada una de estas evaluaciones.

La evaluación se realiza en función de dos parámetros principales, que corresponden a frecuencia e intensidad. Como sabemos, estos parámetros constituyen sonido específicos creados con el fin de evaluar la audición, aunque antiguamente se utilizaban para lograr una afinación más fina de los instrumentos musicales. Estos sonidos son llamados tonos puros, que comprenden una frecuencia puntual, libre de armónicos, que puede ser manipulada en intensidad o amplitud. Un audiómetro convencional puede alcanzar niveles de intensidad, a través de los fonos, de 120 dB HL.

(Imagen de http://en.wikipedia.org/wiki/Loudness)

Cabe destacar que la intensidad entregada por un audiómetro corresponde a decibeles HL, el cero auditivo corresponde a distintos dB SPL dependiendo la frecuencia, es por esto que existen frecuencias más complejas para el oído humano, en especial las frecuencias más graves, las que requieren mayor energía para ser percibidos. Se consideran como normal umbrales entre 0 y 20 dB HL, mientras más joven el sujeto más cerca de 0 debiéramos encontrar su umbral.

Imagen de http://www.aprendeotorrino.com/wp-content/uploads/2013/03/Tabla-equiv-dB-SPL-HL.jpg

Esta tabla indica los dB SPL necesarios, en promedio, para generar un 0 dB en el audiómetro o dB HL

Las frecuencias a evaluar corresponde a múltiplos de frecuencias, o a octavas, las cuáles van depender de la edad del paciente para poder realizar su evaluación. Por lo general, la evaluación audiométrica se realiza en pacientes de 3 años en adelante (no por eso es imposible realizarlo en pacientes menores), hasta los 4 años las frecuencias utilizadas en la evaluación son 500Hz, 1000Hz, 2000Hz y 4000Hz. Un niño de esa edad no presenta la capacidad atencional necesaria para realizar la evaluación completa, sobretodo en una sola sesión, por lo cual buscamos el componente central auditivo para determinar si podría tener una alteración en la adquisición de lenguaje, o en caso que presente alguna alteración, esta se deba a una posible alteración auditiva.

En un niño mayor de 4 años, hasta los 5 años inclusive, se realiza la evaluación en las frecuencias 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz y 8000Hz, las interfrecuencias 3000Hz y 6000Hz se agregan sobre los siete años, por la razón de que estas frecuencias podrían verse afectadas por distintos grados de exposición a ruido, la cual podría determinar pérdida auditiva posterior a los 10 años de exposición. A su vez, muchos de los sujetos menores de 6 años hasta hace algunos años, no estaban expuestos a situaciones atencionales por periodos prolongados, como ocurre cuando comienzan a asistir a la etapa pre-escolar o escolar. Esto también es variable, es importante reconocer las capacidades del paciente para determinar el rendimiento más óptimo en la evaluación 

Audiometría hipoacusia conductiva bilateral en paciente de 3 años, se observa la evaluación de las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. 

Audiometría normal de un sujeto de 6 años, se observa la evaluación de las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz.

Audiometría normal de un sujeto mayor a 6 años, se observa la evaluación de las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz.

Evaluación Auditiva

Evaluación Auditiva

La evaluación, desde la perspectiva audiológica, se puede dividir en 2 tipos generales, lo que corresponde a la evaluación subjetiva (la cual requiere respuestas por parte del paciente) y la objetiva (en la cual el paciente sólo debe estar tranquilo durante el proceso).

La evaluación subjetiva da cuenta de la percepción que tiene el sujeto frente a la presentación de estímulos auditivos. En algunos casos se habla de pruebas comportamentales, dado el componente psicoacústico de este tipo de evaluación.

Pero ¿qué buscamos con esta evaluación?, esta debe ser la primera consigna o razonamiento que debemos tener al realizar la evaluación auditiva de un paciente, dependiendo de los objetivos que tracemos para obtener la respuesta más real de un paciente puntual. 

Debemos tener claro, que un sujeto que no ha sido expuesto a una evaluación auditiva con anterioridad, va a presentar mayores dificultades al responder frente al estímulo sonoro. Por lo tanto, es muy importante nuestra impresión como clínicos de que respuesta vamos a considerar, en tal paciente, como correcta frente a nuestros requerimientos durante la evaluación.

Audiometría Clásica

La audiometría clásica corresponde a la evaluación de, principalmente, los umbrales mínimos; ya sea auditivos, como de máxima discriminación. Dentro de ésta, existen 3 exámenes que son requeridos para determinar, comunicativamente, las características auditivas del paciente, estos son: 1. La evaluación de los umbrales auditivos por vía aérea, 2. La evaluación de los umbrales auditivos por vía ósea y 3. La evaluación de la discriminación de la palabra hablada.

¿Qué podría interesarme de evaluar estos parámetros en un sujeto?

Primero, las patologías que pueden provocar pérdidas auditivas en un paciente, predominantemente patologías adquiridas, tienden a causar serios efectos en las actividades de la vida diaria, en los aspectos sociales, la delicadeza de la comunicación y en el desempeño frente a la realidad. Como por ejemplo las alteraciones a nivel del procesamiento auditivo, los sujetos con alteraciones auditivas pierden la capacidad de percibir la lateralización de un sonido, disminuye su capacidad de discriminación y comprensión de palabras habladas en situaciones de ruido, etc.

Con este tipo de evaluación nos acercamos a la realidad auditiva del sujeto, y sus requerimientos en función de la amplificación necesaria para la posterior rehabilitación auditiva (en el caso de requerir audífonos) o en la habilitación auditiva (si nos encontramos frente a un paciente que no tiene percepción auditiva de sonidos, o si la tiene se encuentra muy disminuida).